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这是一例归并高血压、肾功能不全的心衰患者，临床实施各项查验后给以维立西呱调理，调理经过中迟缓将维立西呱滴定到标的剂量。经调理，患者病情壮健，心肾功能改善。

点评内行简介

金玮 教师

博士商榷生导师，上海交通大学医学院附庸瑞金病院腹黑内科主任医师

上海交通大学医学院附庸瑞金病院卢湾分院院长

中华医学会/中国医师协会心血管病分会心衰学组委员

上海市医学会心血管病委员会心衰学组副组长

上海市医学会慢病科罚专科分会副主任委员

首批中国心衰中心示范基地瑞金病院认真东谈主

首批中国冷漠病定约ATTR心肌病诊疗中心瑞金病院认真东谈主

上海市科技鼎新行径权谋优秀学术带头东谈主

上海市卫生系统优秀学科带头东谈主

以心力穷乏/心肌病诊疗为学术特质，先后主捏国度当然科学基金6项。荣获上海市卫生系统“银蛇奖”。

sGC刺激剂引颈心衰调理新机制

心力穷乏（简称“心衰”）行为一种严重危害患者人命健康的疾病，不少慢性心衰患者同期归并肾功能不全，其中估算肾小球滤过率（eGFR）≥90ml/min/1.73m2者比例不到20％[1-2]。当今调理心衰的药物主要包括利尿剂、肾素-血管垂危素系统遏止剂、β受体浩大剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运卵白2遏止剂等。值得防卫的是，肾功能不全会给心衰患者的用药聘任带来法例，那么应该若何为心衰归并肾功能不全患者聘任调理决议呢？

2022年好意思国腹黑病学会（ACC）/好意思国腹黑协会（AHA）心衰指南[3]将可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂纳入了调理保举药物（GDMT）的列表中，高风险的射血分数裁减型心衰（HFrEF）患者可接洽口服维立西呱以裁减入院率和心血管病死率。归并肾功能不全的心衰患者是否也能使用该调理决议呢？本期以一位心衰归并肾功能不全患者为例，探究sGC刺激剂维立西呱的临床调理成果究竟若何。

维立西呱可用于归并肾功能不全的心衰患者

病例提供者

陈燕佳 医学博士

上海交通大学附庸瑞金病院心内科主治医师；

瑞金病院心衰示范中心通告。

病例府上

基本情况：患者，男性，58岁，在任。

主诉：活动后胸闷、气促，同期伴浮肿、纳差1月余。

现病史：患者5年前查知腹黑扩大，其时未进一步诊治。2022年9月20日腹黑彩超查验指示患者用心增大，左心房内径（LA）48mm，左室舒张末内径（LVEDD）63mm，左室射血分数（LVEF）20%。1月前出现活动后胸闷、气促，同期伴有浮肿、纳差症状。

既往史：高血压病史20余年，最高血压逾越180mmHg，平日鸿沟欠安；糖尿病病史15余年，现口服盐酸二甲双胍片，血糖鸿沟可；肾囊肿病史，1月前外院查验，肌酐逾越200μmol/L；2020年行胆囊切除术。

眷属史：否定眷属遗传病史。

婚育史：已婚；育有1女，体健。

抽烟史：抽烟史10余年，0.5包/天；已戒烟5年。

身段查验：体温36.8℃；脉搏94次/分；呼吸21次/分；血压215/145mmHg；面目明晰，精神可，无紫绀。颈静脉线路，肝颈静脉回流征阳性。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无瘀点瘀斑。肺部呼吸音粗，双肺底可及极少湿啰音。心律饱胀不王人，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音及心包摩擦音。全腹软，无压痛反跳痛，肝区叩痛阴性。双下肢踝部及胫前指压凹下型水肿。

辅助查验：

表1 患者辅助查验实验室筹谋

表2 患者辅助查验影像学筹谋

入院会诊：急性心衰（HFrEF，NYHA IV级）；心律失常（捏续性心房颠簸、室性早搏）；高血压病3级（极高危），升主动脉推广（45mm）；2型糖尿病；慢性肾脏病4期；肾囊肿（右侧）；高尿酸血症；胆囊切除术后；阑尾切除术后。

入院后予呋塞米、小剂量多巴胺利尿调理，氨氯地平、可乐定降压，硝酸异山梨酯、重组东谈主脑利钠肽扩血管以及护胃等对症扶持调理，5天后，患者血压降至169/119mmHg，心率达76次/分，下肢水肿较前改善，夜间可低枕伏卧。

接洽患者肾功能不全，对多种药物存在反指征，且现存调理血压鸿沟欠安，患者入院第6天，在调理决议中连续使用维立西呱 2.5mg qd，患者无不适主诉，安全性精好意思。

表3患者出院时使用的调理药物

出院后2周电话随访，凭据患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量颐养至5mg qd；出院1月后电话随访凭据患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量颐养至10mg qd.

出院后3个月门诊随访，患者血压、心率、NT-proBNP较出院时明显下落，LVEF明显升高，随访休止指示患者心功能明显改善，嘱患者颐养维立西呱服药10mg qd不绝服用。

表4 患者调理时分各项筹谋变化

图1 患者调理时分腹黑变化情况

图2 患者调理时分NT-proBNP变化情况

图3 患者调理时分LVEF变化情况

内行点评

金玮教师

该患者为别称归并高血压、肾功能不全的心衰患者。诊治经过中，不仅肾功能不全法例了部分查验妙技对病因的评估，何况患者同期归并血压鸿沟欠安，加上血管垂危素滚动酶遏止剂（ACEI）/血管垂危素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管垂危素受体脑啡肽酶遏止剂（ARNI）、螺内酯、钠葡萄糖共转运卵白2遏止剂（SGLT2i）在使用上存在反指征，这些身分共同造成了调理的瓶颈。

接洽到新式sGC刺激剂维立西呱能裁放慢性心衰患者恶化的入院CVD物化风险，相干指南保举用于伴有HFrEF的调理慢性心肾抽象征（1b，A）。不仅如斯，维立西呱作用于NO–sGC–cGMP通路，大概收尾靶器官保护，何况对心衰患者的肾功能条款更为宽松[4]。遂凭据指南保举给以患者维立西呱2.5mg qd调理，患者服用后症状改善，两周后凯旋出院。

患者出院2周后将剂量初度颐养至5mg qd，1个月后不绝颐养至10mg qd。出院3月后复查自大NT-proBNP、LVEF等心功能筹谋凯旋还原粗浅，此外血肌酐、eGFR肾功能筹谋也权臣改善，体现了维立西呱在心衰归并肾功能不全调理中的安全性与有用性。

此前，2021年欧洲腹黑协会（ESC）心衰指南[5]已首次纳入了维立西呱用于HFrEF的调理，以裁减心血管物化或心衰的入院风险。商榷[6]指示，维立西呱在改善内皮和心肌功能的同期也不错改善肾脏防御。

总体而言，该患者在承袭维立西呱调理后，心功能、血肌酐、eGFR肾功能等筹谋均权臣改善，很好地体现出了维立西呱在心衰调理上疗效和安全性兼顾的上风。期待跟着临床实验的进一步执行，维立西呱能为更多心衰患者带来获益。

新药速递

2020年公布的VICTORIA考试[7]是一项多中心、立时、双盲、安危剂平行对照商榷，该商榷纳入了5050例发生心衰加剧的症状性HFrEF患者，在次第调理的配景下，立时给以维立西呱或安危剂调理，中位随访10.8个月，休止自大维立西呱使主要绝顶心血管物化或首次心衰入院权臣减少，相对风险减少10%，年饱胀风险裁减4.2%，复合绝顶全因物化或心衰入院权臣减少，证据维立西呱在心衰次第调理基础上能进一步减少心衰再入院或心血管物化，改善临床结局。

在耐受性和安全性方面，SOCRATES商榷标明维立西呱可收尾89%的标的剂量达标率，具有精好意思的耐受性[8]。VICTORIA商榷归来性分析也自大[9]，维立西呱调理组患者的症状性低血压、肾功能不全、眩晕、肾功能恶化及高钾血症等不良事件的发生率与安危剂组不异；此外，维立西呱具有可瞻望的药物代谢能源学，对HFrEF患者的血压或心率莫得永恒影响，不管患者基线健康景色该若何，均不影响维立西呱的疗效[10]。

2021年，好意思国食物药品监督科罚局（FDA）凭据维立西呱的考试休止批准用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成东谈主患者；2022年5月，维立西呱在中国上市，为心衰患者带来一种新的调理聘任，这也进一步兴盛了心衰归并肾功能不全患者的医疗需求。

参考文件：

[1]王华,梁延春.中国心力穷乏会诊和调理指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[2]赵勇,沈彬,伸开国,等. 慢性心衰归并肾功能不全患者永恒左右托伐普坦的疗效[J]. 心血管康复医学杂志,2020,29(3):332-335.

[3]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e876-e894.

[4]Blanton RM. cGMP Signaling and Modulation in Heart Failure. J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(5):385-398.

[5]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

[6]Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(8):1313-1321.

[7]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[8]Gheorghiade M, Greene SJ, Butler J, et al. Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial. JAMA. 2015;314(21):2251-2262.

[9]Senni M, Alemayehu WG, Sim D, et al. Efficacy and safety of vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction treated with sacubitril/valsartan: insights from the VICTORIA trial. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1614-1622.

[10]Butler J, Stebbins A, Melenovský V, et al. Vericiguat and Health-Related Quality of Life in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Insights From the VICTORIA Trial. Circ Heart Fail. 2022;15(6):e009337.

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